Tandis que la prescription de psychotropes ne cesse d’augmenter, les principes de la « psychiatrie biologique », sur lesquels repose le bien-fondé de leurs usages, sont radicalement remis en question. Les données scientifiques peinent à démontrer l’efficacité de cette doctrine qui définit la pathologie mentale comme étant une maladie du cerveau.

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A PSYCHIATRIE biologique (ou « psychiatrie de précision ») cherche à identifier des mécanismes au sein de notre organisme afin de définir des causes physiologiques à l’origine des troubles mentaux. Elle s’appuie sur des « biomarqueurs », soit des indicateurs de l’activité cellulaire ou moléculaire, pour établir des diagnostics. Une telle psychiatrie envisage ainsi le traitement des troubles mentaux de la même façon qu’il est possible de guérir d’une infection grâce à des antibiotiques, en localisant et en analysant une zone dégradée et dysfonctionnelle de notre cerveau.

Mais voilà, après plusieurs décennies de recherche, cette psychiatrie de précision n’a toujours pas apporté de preuves suffisamment tangibles. Après 20 milliards de dollars d’investissements, Thomas Insel, neuroscientifique et psychiatre, ayant dirigé de 2002 à 2015 le plus grand laboratoire de recherche en santé mentale, le National Institute of Mental Health, fait savoir en 2022 que, « pour l’essentiel, les recherches en neurosciences n’ont pas encore bénéficié aux patients. »

Un constat amer exprimé par d’autres pontes du domaine. Caleb Gardner et Arthur Kleiman, deux éminents psychiatres de l’université de Harvard, publient en 2019 dans le New England Journal of Medecine : « Les diagnostics et les psychotropes prolifèrent sous la bannière scientifique bien qu’il n’existe aucune compréhension biologique approfondie des causes des troubles psychiatriques ou de leur traitement. […] Cet état de fait influence non seulement la formation des soignants et le remboursement des soins, mais il nuit gravement aux patients et aux praticiens. » Ces conclusions viennent ponctuer une longue période à l’issue de laquelle de nombreux laboratoires (Novartis, Lilly, Sanofi…) ont fermé leurs services de recherche dans ce domaine.

CORRÉLATION NE SIGNIFIE PAS CAUSALITÉ

Les outils et les méthodes employés en psychiatrie biologique sont nombreux. L’analyse du taux de molécules dans le sang, la neurogénétique, l’observation des tailles d’aires cérébrales ou encore l’activité neuronale. La grande majorité des études de l’activité cérébrale se fait à l’aide de l’imagerie à résonance magnétique (IRM). Il en existe deux types : l’IRM fonctionnelle et l’IRM structurelle.

L’IRM fonctionnelle mesure l’augmentation du débit sanguin apportant l’oxygène au cerveau et l’activité des réseaux de neurones voisins de ces vaisseaux sanguins. Si une partie d’une zone cérébrale visible à l’IRM vient à manquer d’oxygène, on en déduit un déséquilibre dans l’activité de cette partie. Puis, on compare ce déséquilibre cérébral à celui d’un cerveau « normal », ou, dit autrement, avec des taux « normalisés ». Mais cela suffit-il pour prouver la cause du trouble ? Xavier Briffault, chercheur en sciences sociales et en épistémologie au CNRS, commente les biais d’une telle méthode : « Ces mesures ne permettent pas d’établir de façon probante l’enchaînement qui irait des marqueurs biologiques à la manifestation d’une maladie psychiatrique. Autrement dit, c’est une corrélation physiologique et non l’identification d’une cause. »

Malgré ce biais, la psychiatrie biologique continue d’utiliser les neurosciences pour identifier les « molécules cibles » et tenter de prouver le bien-fondé des médicaments qui régulent la chimie du cerveau. La sérotonine pour la dépression, la dopamine pour le TDAH, ou bien plus récemment les dendrites, des fibres nerveuses qui sont le prolongement des neurones, comme cibles pour traiter la bipolarité. Si la concentration en sérotonine, par exemple, est trop faible dans certaines régions du cerveau, celles-ci se retrouvent désinhibées, ce qui peut se traduire par des comportements impulsifs et/ou agressifs. Voilà pourquoi certains antidépresseurs utilisent cette propriété, ralentissant la capture de la sérotonine afin qu’elle reste disponible. « Mais l’efficacité expérimentalement démontrée de ces molécules sur les pathologies visées est faible, ce qui tend à démontrer que le rôle causal des neuromédiateurs ciblés dans ces pathologies n’est pas majeur », précise Xavier Briffault.

« À l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve scientifique définitive produite avec des IRM pour définir les causes d’un trouble mental. »

Dans un autre cadre de recherche, l’IRM structurelle, quant à elle, est utilisée pour observer l’anatomie de notre cerveau. De nombreuses études ont, par exemple, utilisé cet outil dans le but de localiser les causes de l’autisme et des troubles de l’anxiété. L’objectif était de comparer la taille de certaines aires cérébrales, comme l’amygdale, entre un groupe de malades et un groupe de bien-portants.

Cette méthode est aujourd’hui vivement critiquée, car elle exclut une règle biologique essentielle. Florian Naudet, professeur de thérapeutique à l’université et au CHU de Rennes, en explique les enjeux : « Ces différences de volume sont intéressantes pour la recherche mais, à ce jour, restent insuffisantes pour un diagnostic individuel fiable, car il faudrait des différences systématiques plutôt que simplement moyennes pour que le test soit suffisamment discriminant. » Il est donc impossible de se reposer sur ce jeu de différences pour localiser une cause physiologique et, cela, en raison de la « variabilité interindividuelle » définissant la variété anatomique des individus. « À ce jour, de tels tests diagnostics produiraient des taux de “faux positifs” et de “faux négatifs” inacceptables en pratique clinique », conclut le chercheur.

Concernant l’usage générale des IRM, le psychiatre Mathieu Bellahsen, auteur de Abolir la contention, nous rappelle une critique qui fait désormais consensus dans le milieu de la recherche : « Ces méthodes observent, avec des biais, un cerveau “statistique” où l’activité cérébrale est mesurée alors que le patient n’est pas du tout dans une situation d’interactions dans son environnement. À l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve scientifique définitive produite avec des IRM pour définir les causes d’un trouble mental. Ce type d’observations ne permet en aucun cas, par exemple, la prescription d’un médicament. »

L’IMMUNO-PSYCHIATRIE,
NOUVEAU CHEVAL DE BATAILLE

D’autres branches développées par la psychiatrie dite « de précision » sont présentées comme très prometteuses mais, elles aussi, sont dépourvues de fondements scientifiques. L’une d’entre elles, l’immuno-psychiatrie, est devenue l’un de ses nouveaux chevaux de bataille. Marianne Foiselle, psychologue clinicienne spécialisée dans les neurosciences, nous en précise l’hypothèse : « L’idée est d’établir un lien de causalité entre les troubles psychiatriques et des troubles immunitaires. L’une des méthodes consiste à mesurer le taux d’une protéine (la CRP) dont la concentration augmente lors d’une inflammation du système immunitaire. »

Les liens entre inflammation et symptômes psychiatriques sont censés éclairer sur les origines des troubles et sur des traitements possibles. « Mais là encore, nous n’avons pas assez de preuves scientifiques, souligne la chercheuse. Il existe effectivement des associations entre perturbations immunitaires et symptômes psychiatriques, mais les résultats sont aujourd’hui insuffisants. Certains articles se contentent de corrélations ou de différences de moyennes… De plus, ça ne concernerait qu’une proportion restreinte des patients ».

Malgré le manque de preuves et les bais, l’habitude de faire correspondre le bon diagnostic au bon médicament par ces méthodes continue de prospérer. À l’arrivée, les prescriptions peuvent devenir hors de contrôle, comme le rappelle Xavier Briffault : « Aujourd’hui, la grande majorité des psychotropes sont prescrits par des médecins généralistes ! » Concernant l’efficacité de ces médicaments, elle est généralement mesurée avec les mêmes outils que ceux évaluant les symptômes.

La première étape pour déceler les troubles mentaux consiste à utiliser un questionnaire constitué de critères physiques et émotionnels, restituant l’état du patient. L’échelle d’Hamilton est, par exemple, utilisée pour rendre compte des symptômes de la dépression. Divisée en 17 questions adressées au patient, l’intensité des symptômes est ainsi évaluée sur 52 points en tout. Xavier Briffault revient sur les résultats observés : « Pour la dépression, les résultats présentés suite à la prescription des médicaments ont rarement dépassé une taille d’effet de 2 ou 3 points Hamilton. Ce qui est extrêmement faible sur l’ensemble de l’échelle. On observe globalement les mêmes résultats pour tous les troubles et toutes les molécules sur les échelles correspondantes, selon les méta-analyses récentes. »

UNE COMPLEXITÉ MISE SOUS LE TAPIS

Seulement voilà, dans le cadre de la santé mentale, la guérison ne consiste pas en une faible atténuation. Florian Naudet souligne toute la complexité de cette notion en psychiatrie : « On peut se passer parfois de la preuve scientifique, quand l’efficacité est réellement évidente. Pour certaines chirurgies, si vous avez une fracture ouverte, pas besoin d’un essai randomisé pour dire que le chirurgien peut la rabouter, la refermer et que cela ne se serait pas passé sans lui… En santé mentale, on n’a pas vraiment de traitements dont l’efficacité est si évidente et importante. »

Cette complexité est cependant fréquemment mise de côté lorsqu’il s’agit de vanter l’efficacité de certains médicaments. Une grave confusion peut alors facilement se répandre, selon Mathieu Bellahsen : « Tout comme le Doliprane n’est pas un médicament mais un anti-douleur, à savoir il “suspend” la douleur mais n’agit pas sur la cause à proprement parler, ces médicaments ne sont pas curatifs mais suspensifs. Il est donc totalement fallacieux de les faire passer pour tels ». Cette confusion accentue ainsi la primauté du médicament alors qu’il n’a qu’un rôle secondaire, bien qu’il soit parfois indispensable, comme le souligne le psychiatre : « Lorsqu’un patient qui présente des tendances suicidaires vient me voir et qu’il prend des antidépresseurs, il est évident que cela peut l’aider pour ne pas passer à l’acte. Mais le médicament vient seulement en complément de la thérapie. Les traitements médicamenteux ne doivent pas prendre le dessus, au détriment de la psychothérapie et de tous les services de la psychiatrie institutionnelle. »

Dans un contexte où les services de la santé publique sont mis à mal, c’est tout le maillage de la psychiatrie institutionnelle qui est menacé.

Dans un contexte où les services de la santé publique sont mis à mal, c’est tout le maillage de la psychiatrie institutionnelle, dont les nombreux acteurs correspondent à la pluralité des facteurs favorisant les troubles mentaux (facteurs familiaux, socioprofessionnels, autres maladies…), qui est également menacée. Avec, tout d’abord, le psychiatre au centre des soins, le psychologue pour un suivi régulier, ainsi qu’une équipe infirmière et éducative, éventuellement une assistante sociale, voire un juriste. En plus des hôpitaux, les centres médico-psycho-pédagogiques et l’ensemble du dispositif du secteur psychiatrique sont là pour appuyer un travail essentiellement collectif.

À l’heure où l’accès au médicament est rendu plus facile que l’accès au soin, les promesses de la psychiatrie biologique accélèrent le démantèlement des soins dits de « première intention » au profit des soins de « deuxième intention », soit les traitements médicamenteux.

Selon un rapport publié en mars 2023 par le Haut Conseil de la Famille, de l’Enfance et de l’Âge, rien qu’entre 2014 et 2021, les enfants et les adolescents ont vu leur consommation croître de 62,58 % pour les antidépresseurs, 78,07 % pour les psychostimulants, 155,48 % pour les hypnotiques et sédatifs, et 48,54 % pour les antipsychotiques. Une augmentation faramineuse tandis que les études sur les effets indésirables s’accumulent, aussi bien pour les jeunes que les adultes : problèmes d’accoutumance, obésité, troubles cognitifs, dysfonctionnements sexuels et gestationnels, troubles cardiovasculaires, tendances suicidaires…

UN ÉQUILIBRE MENACÉ
ENTRE PSYCHOTHÉRAPIE ET PHARMACOTHÉRAPIE

L’équilibre entre psychothérapie et pharmacothérapie est ainsi plus que jamais au centre des préoccupations psychiatriques. Un équilibre qui ne doit pas être menacé par les promesses des biomarqueurs, nous rappelle Florian Naudet : « Je pense que la psychothérapie peut tout aussi bien s’évaluer que les médicaments. Si les médicaments ont une taille d’effet faible, les psychothérapies aussi. Que ce soit avec une approche ou l’autre, une bonne partie de la réponse observée, la fameuse différence avant/après, vient d’effets non spécifiques, contextuels, propres aux patients et aux thérapeutes, et mal compris. Pour cela faut-il se priver des effets faibles de nos interventions ? Je ne pense pas. Pour autant, il ne faut pas faire preuve d’hubris et aussi bien informer les personnes de la taille de l’effet attendu. »

Un des plus importants rapports de recherche jamais effectué dans le domaine de la psychiatrie, « Efficacité des psychothérapies et des pharmacothérapies pour les troubles mentaux chez l’adulte » et publié en 2022 dans World Psychiatry, synthétise les résultats de 102 méta-analyses parues entre 2014 et 2021. Elles regroupent 3 782 essais contrôlés randomisés et 650 514 patients. Le papier effectue des comparaisons : psychothérapies contre pharmacothérapies, et psychothérapies ou pharmacothérapies contre placebo ou soins habituels.

Les psychothérapies et les pharmacothérapies n’apportent qu’un bénéfice limité par rapport au placebo ou aux soins habituels.

Portant sur l’ensemble des troubles mentaux répertoriés, les conclusions sont pour le moins surprenantes : « Après plus d’un demi-siècle de recherche, des milliers d’essais contrôlés randomisés et des millions d’euros investis, l’ampleur des effets des psychothérapies et des pharmacothérapies pour les troubles mentaux reste limitée. Une réévaluation systématique des données […] a permis de dégager un constat général : les psychothérapies et les pharmacothérapies n’apportent qu’un bénéfice limité par rapport au placebo ou aux soins habituels. »

C’est aujourd’hui un véritable défi auquel le champ psychiatrique doit répondre : que signifie guérir ? Une question complexe à laquelle il faudrait sans doute apporter une forme de bon sens et de simplicité : « Faire que la vie vaut le coup d’être vécue, nous confie Mathieu Bellahsen. Il ne faut pas oublier qu’on parle de vécu et que les troubles de la santé mentale sont également des troubles du lien social. »

Kyrill Nikitine, journaliste / Sciences Critiques.

 > Illustration de Une : Philippe Pinel à la Salpêtrière, délivrant les aliénées (Tony Robert-Fleury / RMN-Grand Palais – Wikicommons)